حدود ۱۵ هزار بیمار خاص و صعب‌العلاج در استان بوشهر شناسایی شده‌اند و از حمایت‌های بیمه سلامت بهره‌مند می‌شوند. به گفته مدیرکل بیمه سلامت استان، تاکنون حدود ۲۴۰ میلیارد ریال برای کمک به تأمین هزینه‌های درمانی این بیماران و پس از بررسی پرونده‌های ارائه‌شده به کمیته مربوط پرداخت شده است. این حمایت‌ها شامل بسته‌های درمانی، پوشش داروهای خاص و بررسی اسناد هزینه‌های درمانی واجد شرایط می‌شود.
داراب بارگاهی، مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر، با تشریح خدمات صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج اعلام کرد که دامنه بیماری‌های مشمول حمایت نسبت به گذشته گسترش یافته است. به گفته او، بیماران واجد شرایط پس از ثبت اطلاعات و نشان‌دار شدن در سامانه‌های بیمه سلامت می‌توانند از خدمات و حمایت‌های پیش‌بینی‌شده استفاده کنند.
شناسایی ۱۵ هزار بیمار خاص و صعب‌العلاج در بوشهر
صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج با هدف شناسایی و دسته‌بندی بیماران و فراهم کردن امکان دسترسی آنان به حمایت‌های ویژه درمانی تشکیل شده است. مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر می‌گوید پیش از ایجاد این صندوق، پنج گروه بیماری خاص و صعب‌العلاج تحت پوشش حمایت‌های مربوط قرار داشتند؛ اما اکنون بیش از ۱۳۰ نوع بیماری شناسایی شده‌اند.
بر اساس توضیحات بارگاهی، بیماران واجد شرایط پس از ثبت اطلاعات و نشان‌دار شدن در سامانه‌های بیمه سلامت می‌توانند از خدمات تعریف‌شده برای بیماری خود بهره‌مند شوند. برای این افراد بسته‌های حمایتی مشخصی در نظر گرفته شده است تا هنگام مراجعه به مراکز تشخیصی و درمانی، سهم بیمه پایه، حمایت صندوق و میزان پرداختی بیمار تعیین شود.
گسترش دامنه بیماری‌های مشمول حمایت می‌تواند به شناسایی بهتر بیماران و هدفمندتر شدن کمک‌های درمانی منجر شود. با این حال، برخورداری از هر خدمت به شرایط تعیین‌شده، نوع بیماری، بسته حمایتی مربوط و وضعیت پرونده بیمار بستگی دارد.
پرداخت ۲۴۰ میلیارد ریال برای هزینه‌های درمان
یکی از محورهای حمایت بیمه سلامت در استان بوشهر، بررسی پرونده‌های درمانی و کمک به پرداخت هزینه‌هایی است که مطابق ضوابط، واجد شرایط دریافت حمایت باشند. به گفته مدیرکل بیمه سلامت استان، تاکنون ۲ هزار و ۷۵۱ پرونده برای بررسی هزینه‌های درمانی به کمیته مربوط ارائه شده و در ارتباط با این پرونده‌ها حدود ۲۴۰ میلیارد ریال پرداخت صورت گرفته است.
بارگاهی همچنین اعلام کرده است که در شش ماه نخست سال جاری، ۳۰۱ پرونده در این کمیته بررسی شده و حدود ۳۲ میلیارد ریال برای پرداخت هزینه‌های مربوط اختصاص یافته است.
این پرداخت‌ها از طریق بررسی پرونده‌ها و اسناد ارائه‌شده انجام می‌شود؛ بنابراین، صرف قرار گرفتن در گروه بیماران خاص یا صعب‌العلاج به معنای پرداخت خودکار تمام هزینه‌های درمان نیست. نوع خدمت، مدارک ارائه‌شده و احراز شرایط دریافت حمایت در فرایند رسیدگی اهمیت دارد.
پوشش بیش از ۹۷ درصدی برخی داروهای خاص
مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر با اشاره به حمایت‌های دارویی گفت پوشش بیمه‌ای برخی داروهای خاص به بیش از ۹۷ درصد می‌رسد. میزان پوشش و سهم پرداختی بیمار با توجه به نوع دارو و ضوابط مربوط تعیین می‌شود.
به گفته بارگاهی، برای بیمارانی که به مراکز غیرطرف قرارداد مراجعه می‌کنند یا خدمات دریافتی آنها در بسته‌های حمایتی تعریف نشده است، امکان بررسی اسناد و مدارک هزینه‌های درمانی فراهم شده است. در صورت تأیید مدارک و احراز شرایط، هزینه‌های واجد شرایط تا سقف یک میلیارد ریال در سال از محل منابع پیش‌بینی‌شده پرداخت می‌شود.
این سازوکار به بیماران امکان می‌دهد در شرایطی که خدمات درمانی خود را خارج از مراکز طرف قرارداد دریافت کرده‌اند یا خدمت موردنظر در بسته‌های حمایتی تعریف نشده است، درخواست بررسی هزینه‌ها را ارائه کنند. البته پرداخت نهایی به تأیید اسناد و رعایت ضوابط صندوق وابسته است.
دیابت و سرطان از بیماری‌های پرتکرار در بوشهر
بارگاهی با اشاره به فراوانی بیماری‌های ثبت‌شده در استان بوشهر اعلام کرد که دیابت در صدر بیماری‌های ثبت‌شده قرار دارد. پس از آن، سرطان، پرفشاری خون، بیماری‌های کلیوی و نیاز به دیالیز و بیماری‌های قلبی از جمله بیماری‌های پرتکرار در میان بیماران شناسایی‌شده هستند.
این آمار بر اهمیت تقویت مراقبت‌های مستمر و خدمات پیشگیرانه تأکید دارد. برخی بیماری‌های مزمن، از جمله دیابت و پرفشاری خون، به پیگیری منظم و کنترل عوامل خطر نیاز دارند. شناسایی به‌موقع بیماری و استمرار مراقبت می‌تواند در کنترل وضعیت بیمار و جلوگیری از پیشرفت عوارض نقش داشته باشد.
مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر معتقد است تقویت خدمات پیشگیرانه در نظام پزشک خانواده می‌تواند به کنترل این بیماری‌ها کمک کند و از پیشرفت برخی بیماری‌ها و قرار گرفتن افراد در گروه بیماران خاص جلوگیری کند.
حمایت از هزینه پرتودرمانی بیماران سرطانی
بیماران مبتلا به سرطان از گروه‌هایی هستند که ممکن است در طول درمان با هزینه‌های سنگین تشخیصی و درمانی روبه‌رو شوند. یکی از خدمات مورد اشاره مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر، حمایت صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج از هزینه‌های پرتودرمانی است؛ خدمتی که می‌تواند بخشی از فشار مالی درمان را کاهش دهد.
بارگاهی با قدردانی از راه‌اندازی مرکز پرتودرمانی در استان گفت پیش از راه‌اندازی این مرکز، بیماران برای دریافت این خدمت ناچار بودند به استان‌های همجوار مراجعه کنند. این رفت‌وآمد علاوه بر دشواری‌های جسمی و روانی درمان، هزینه‌های جانبی سفر و اقامت را نیز افزایش می‌داد.
به گفته او، خدمات پرتودرمانی در این مرکز برای بیماران سرطانی مراجعه‌کننده به‌صورت رایگان ارائه می‌شود. ایجاد امکان دریافت این خدمت در داخل استان می‌تواند دسترسی بیماران به درمان را آسان‌تر کند و نیاز به سفرهای درمانی را کاهش دهد.
مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر با اشاره به هزینه بالای پرتودرمانی در بخش خصوصی اظهار کرد که هزینه یک دوره پرتودرمانی برای هر بیمار می‌تواند بیش از هفت میلیارد ریال باشد. در چنین شرایطی، حمایت‌های صندوق از هزینه‌های درمانی بیماران سرطانی اهمیت ویژه‌ای دارد.
البته رقم اعلام‌شده مربوط به هزینه احتمالی یک دوره درمان در بخش خصوصی است و نباید آن را هزینه یکسان برای همه بیماران یا تمام مراکز درمانی در نظر گرفت. هزینه نهایی به شرایط بیمار و خدمات موردنیاز بستگی دارد.
ثبت سالانه یک میلیون و ۲۰۰ هزار نسخه الکترونیک در بوشهر
نسخه‌نویسی الکترونیک یکی دیگر از محورهای فعالیت بیمه سلامت در استان بوشهر است. به گفته بارگاهی، ماهانه بیش از ۱۰۰ هزار نسخه و سالانه حدود یک میلیون و ۲۰۰ هزار نسخه الکترونیک توسط پزشکان در این استان ثبت می‌شود.
در این شیوه، بیمه‌شدگان می‌توانند با ارائه کد ملی به پزشک یا مؤسسات تشخیصی و درمانی مراجعه کنند و پزشک نسخه موردنیاز را به‌صورت الکترونیکی ثبت می‌کند. این فرایند، وابستگی به دفترچه‌های کاغذی را کاهش داده و امکان ثبت و دسترسی منظم‌تر به اطلاعات نسخه‌ها را فراهم می‌کند.
مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر، کاهش خطاهای دارویی، صرفه‌جویی در هزینه‌ها، جلوگیری از هدررفت کاغذ، تسریع در ارائه خدمات و نظارت دقیق‌تر بر عملکرد مراکز درمانی را از مزایای نسخه‌نویسی الکترونیک برشمرد.
یکی از مشکلات نسخه‌های کاغذی در گذشته، ناخوانا بودن دست‌خط پزشکان و دشواری تشخیص نام یا مقدار دارو بود. ثبت الکترونیکی نسخه‌ها می‌تواند این مشکل را تا حد زیادی کاهش دهد و فرایند بررسی نسخه را برای مراکز درمانی و بیمه‌گر آسان‌تر کند.
الکترونیکی شدن اطلاعات همچنین امکان دسته‌بندی بهتر داده‌ها و دسترسی سازمان‌های بیمه‌گر و دستگاه‌های نظارتی به اطلاعات موردنیاز را فراهم می‌کند. به این ترتیب، امکان بررسی عملکرد مراکز درمانی و نظارت بر فرایند ارائه خدمات تقویت می‌شود.
ارائه خدمات بیمه سلامت با ۵۳ نیروی انسانی
مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر اعلام کرد که مجموع کارکنان این مجموعه در سراسر استان ۵۳ نفر است و ادارات بیمه سلامت در شهرستان‌های مختلف نیز فعالیت می‌کنند.
بارگاهی با اشاره به محدودیت نیروی انسانی گفت کارکنان بیمه سلامت مسئولیت‌های متعددی بر عهده دارند و تلاش می‌کنند خدمات موردنیاز بیمه‌شدگان را با کیفیت مناسب و در کوتاه‌ترین زمان ممکن ارائه دهند.
رسیدگی به درخواست‌ها و شکایت‌های مردمی نیز بخش مهمی از فعالیت این مجموعه محسوب می‌شود. بسیاری از مراجعه‌کنندگان پس از طی مراحل مختلف درمان و پرداخت هزینه‌های پزشکی، برای پیگیری مسائل بیمه‌ای خود به ادارات بیمه سلامت مراجعه می‌کنند. از این رو، پاسخ‌گویی مناسب، تکریم ارباب‌رجوع و پیگیری درخواست‌ها اهمیت زیادی دارد.
به گفته مدیرکل بیمه سلامت استان، کارکنان این مجموعه تلاش می‌کنند با رسیدگی به مشکلات بیمه‌شدگان و پیگیری درخواست‌های آنان، مسائل را در کوتاه‌ترین زمان ممکن برطرف کنند.
جمع‌بندی
بر اساس اعلام مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر، حدود ۱۵ هزار بیمار خاص و صعب‌العلاج در این استان شناسایی شده‌اند و تاکنون حدود ۲۴۰ میلیارد ریال برای حمایت از هزینه‌های درمانی آنان پرداخت شده است. پوشش برخی داروهای خاص تا بیش از ۹۷ درصد می‌رسد و اسناد هزینه‌های درمانی واجد شرایط نیز با رعایت ضوابط قابل بررسی هستند.
حمایت از پرتودرمانی بیماران سرطانی، توسعه نسخه‌نویسی الکترونیک و تقویت مراقبت‌های پیشگیرانه از دیگر محورهای مطرح‌شده در گزارش بیمه سلامت بوشهر است. این خدمات با هدف کاهش بخشی از هزینه‌های درمان، بهبود دسترسی به خدمات پزشکی و تسهیل فرایندهای بیمه‌ای ارائه می‌شوند.
